CC BY
1061УДК: 61.616.616.3
Жмуров Д.В. к.м.н., доцент Парфентева М.А., Семенова Ю.В., Рубцов Д.А.
Студенты, Тюменский Государственный Медицинский Университет
DOI: 10.24411/2520-6990-2020-11732
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
GmurovD. V.
k.m.n, docent Parfenteva M.A., Semenova Y. V., Rubtsov D.A.
Students of the «Tyumen state medical University» HEPATIC CIRRHOSIS
Аннотация
В статье освещены этиология, классификация, патогенез, диагностика, клиника и лечение цирроза печени. Приведен график, отражающий структурную заболеваемость цирроза печени в РФ. Abstract
The article is devoted to the etiology, classification, pathogenesis, diagnosis, clinic and treatment of cirrhosis of the liver.Graph showing the structural Prevalence of liver cirrhosis in the Russian Federation
Ключевые слова: ЦП, этиология, патогенез, лечение, ACT, АЛТ. Key words: CP, etiology, pathogenesis, treatment, ALT, AST
Введение
Цирроз печени- это хроническое, полиэтиологическое, диффузное заболевание, которое характеризуется, прогрессирующем протеканием с поражением паренхимы печени и её интерстициальной ткани на замещение соединительной тканью, а так же разрастанием, нарушением архитектоники печени и развитием недостаточности печени, и развитие узлов регенерации, следовательно, данные процессы, которые протекают при ЦП, то происходит образование следующих симптомов, которые являются клинически важными: печеночная недостаточность, портальная гипертензия.
Печень — это сложный орган, поэтому симптомы заболевания могут протекать, как бессимптомно, так и протекающей с симптоматикой, если у пациента есть сопутствующие заболеваниясо стороны желудочно-кишечного тракта, то симптоматическая картина цирроза печени, становится неоднозначной. У пациентов, у которых есть ЦП, есть большая тенденция к развитию первичной карциномы печени. В последние время на фоне цирроза печени стал развиваться рак печени.
В настоящие время, в развитых странах цирроз печень входит в число основных причин смертности в возрасте около 35-65 лет и составляет около от 15 до 30 случаем на 100000 населения. В Российской Федерации, Цирроз Печени занимает 4 место, в странах СНГ цирроз печени встречается (1%).В мире ежегодно умирают около 45 миллион человек от вирусного цирроза печени и от гепатоцеллюляр-ной карциномы, которая развивается на фоне вирусного гепатита В. ЦП является одним из распро-
странённым заболеванием, которое чаще встречается у мужчин, чем у женщин, следовательно, происходит ухудшение качества жизни, ранняя инвалидность и смертность, соотношение мужчин и женщин состовляет 3:1. Заболевание может проявляться во всех возрастных группах, но чаще после 40 лет. Для пациента, у которого выявлен цирроз печени, прогноз неблагоприятный, так как около (50%) пациентов без осложнений умирает в течении 5 лет, около от (70%) до (90%) умирают в течении 5 лет, после возникновения асцита, (75%) пациента умирают от кровотечений из варикозно-рас-ширенных вен пищевода.Показатели смертности от цирроза печени: 49:100 000 мужчин в возрасте 6574 лет; 26, 7:100 000 женщин в возрасте 75-84 лет.
В структуре смертности от цирроза печени доля алкогольного цирроза составляет 42,8-63,4 % случаев; цирроза, развившегося вследствие хронического гепатита С — 8,6-11,8 %.
У некоторых пациентовоколо (60%) протекает с клинической симптоматикой, и данные пациенты обращаются к врачам, у (20%) пациентов цирроз печени протекают латентно и бессимптомно, и как правило, у таких пациентов обнаруживают случайно: при осмотре, при диагностических процессах. И есть группа пациентов (20%), у которых пациентов цирроз печени устанавливают посмертно. На участке терапевта, обращаются за лечением около 3-5 пациента с циррозом печени из них умирает 1 -2 пациента. С каждым годом заболеваемость циррозом печени растёт, так как на развитие заболевания оказывают разные факторы: неправильное
питание, злоупотребление алкоголем, лекарственные препараты, вирусные заболевании печени: ИСУ, ИБУ и ИБУ.
Лечебную тактику назначают тогда, когда в крови есть маркёры активной репликации вирусов, как правило назначают противовирусные препараты, иммуносупрессия при аутоиммунных процессах, Д-пенцилламин при заболевании Вильсона-Коновалова. В случаи неэффективности этих методов и прогрессировании заболевания, назначают трансплантацию печени. Лидеры по пересадки печени- США, Япония и Европа, так как современные медики пересаживают по несколько тысяч органов за год. В Российской Федерации трансплантация печени проводится в специализированных центрах Москвы, Санкт-Петербурге и в других городах РФ.
Этиология
Этиология цирроза печени достаточно разнообразна [2] Во-первых, цирроз печени является последний стадией хронического гепатита В, С и Б(в 30-40% у пациентов с гепатитами развивается цирроз печени; у пациентов с хроническими гепатитами также высока вероятность развития гепато-целлюлярной карциномы.), во-вторых цирроз печени может развиться на фоне длительного употребления алкоголем (в 70-80% случаев при ежедневном приеме 80-160 мл этилового спирта через 5-10 лет возникает алкогольный цирроз пе-чени,которому предшествует алкогольный гепатит в большинстве случаев), но важнейшим этапом перед развитием алкогольного цирроза печени, является жировая дистрофия печени и острый алкоголь-ныйгепатит, самымтяжёлым течением отличаются алкогольно-вирусные циррозы печени, так как они, как правило трансформируются в гепатоцеллюляр-ную карциному, в третьих, воздействия на печень лекарственных веществ таких, как цитостатические препараты, наркотические препараты, гормональные и противозачаточные препараты [3] К этиологическим факторам так же может относиться генетические нарушения обмена железа, помимо этого этиологией развития цирроза печени, может быть воздействие на печень токсических веществ, таких как тяжёлые металлы, нафталины, бензол, так же к этиологическим фактором, но редким, может относиться болезни желчных путей внутри и внепечё-ночных, дефицит а1 -трипсина, которая приводит к гепатолентикулярной карциноме [4]
К причинам возникновения цирроза печени могут приводить операции на кишечнике, к примеру алиментарный дисбаланс при наложениие-юноилеального анастомоза.
К другим причинам можно относиться: - сар-каидоз; болезнь Рандю-Ослера; а также паразитарные и инфекционные болезни (эхинококкоз, шисто-сомиаз, бруцеллез, описторхоз, токсоплазмоз). Существуют циррозы печени неясной этиологии (криптогенные). Частота циррозов печени неизвестной этиологии (идиопатических, криптогенных циррозов) может составляет около 20-30 %. Наблюдаются в
основном у женщин. В большинстве случаев криптогенные циррозы развиваются — вследствие
неалкогольной жировой дистрофии печени, которая возникает на фоне ожирения, сахарного диабета [6]
Развития цирроза печени происходит достаточно долго, где-то в течение многих месяцев, а может и лет, следовательно, за это время происходит смена генетического аппарата клеток печени (гепа-тоцитов), так и происходит патологическое изменение клеток, данный процесс рассматривают, как иммуновоспалительный[5] У некоторых пациентов, у которых поставлен диагноз: первичный бил-лиарный цирроз этиологию установить не удаётся (10-15%), как правило первичный биллиарный цирроз развивается у женщин в молодом возрасте, и характеризуется поражением мелких внутрипеченоч-ных желчных протоков с некрозом [7] Вторичный биллиарный цирроз развивается на фонеобтурации крупных желчных протоков, таких как общего желчного, либо общего печеночного, а так же воспаление желчных путей, у взрослых пациентов вторичный биллиарный цирроз развивается при послеоперационных стриктурах внепечёночных желчных протоков.
Патогенез цирроза печени.
В патогенезе цирроза печени, которые вызывают морфологические изменения в структуре печени, большую роль играют этиологические факторы, так как алкоголь, вирусная инфекции, приобретенные заболевания, данные этиологические факторы вызывают некроз гепатоцитов. При данном процессе имеет особое значение — это аутоиммунные реакции, а также распространения некроза от центра дольки до портального тракта. Под действием внутрипечёночного давления происходит коллапс дольки- потеря пространства, которое замещается паренхимой [8] в результате данного процесса происходит сближаются портальные тракты и центральные вены, начинается разрастание соединительной ткани. Гепатоциты, которые уцелели начинают формировать узлы-регенераты, которые вместе с оставшиеся паренхимой образуют псевдодольки. Псевдодольки- это участки паренхимы, которые лишены обычной радиальной ориентации трабекул по отношению к центральной вене. В центре псевдодолек отсутствуют центральные вены, а по периферии нет портальных трактов. Разрастающиеся соединительнотканные тяжи сдавливают кровеносные сосуды из-за этого происходит нарушение микроциркуляции, облитерация венозных сосудов, повышение внутрипеченочного давления, замедление скорости портального кровотока и снижение объемного кровотока в печени. В результате всего этого происходит фрагментация печёночной дольки, портальные сосуды соединяются с печеночной веной, образуя артериовенозные шунты и по этим анастомозов кровь поступает из воротной вены, минуя паренхиму печени, из-за этого происходит нарушение оксигенации и питания печёночных клеток, и всё это проводит к некрозу. Дальнейший этап патологического процесса, таков портальная гипертензия приводит к повышению давления в системе портальной вены, обусловлено обструк-
цией внутри или внепеченочных портальных сосудов. Портальная гипертензия проводит к появлению спленомегалии и асциту. Со спленомегалией связана тромбоцитопения, лейкопения и анемия. Асцит приводит к ограничению подвижности диафрагмы, что является риском для развития легочных ателектазов и пневмоний.
К. шинка
При осмотре пациентов частым симптомом, является с циррозом печени нередко выявляют желтушную окраску кожных покровов и слизистых оболочек различной степени, малиновый цвет языка («печеночный»), следы расчесов, снижение оволосения тела, гинекомастия у мужчин. На теле могут обнаружиться геморрагические проявления, своеобразные сосудистые образования на коже в виде звездочек (телеангиоэктазии), пальмарная эритема (покраснение ладоней, пальцев), увеличение печени, болезненность в области печени и боль при её пальпации[9] По мере развития заболевания печень становится, как правило становится плотной, бугристой, выходит из-под края рёберной дуги и происходит увеличения селезенки. Живот увеличивается в размерах за счет появления жидкости в брюшной полости (асцит), на передней и боковых поверхностях живота появляются расширенные вены (голова медузы) [10]. При осмотре пациента выявляются отеки. Данные симптомы в сочетании с кровотечением вен пищевода, желудка, кишечника говорят о синдроме портальной гипертензии. Со стороны центральной нервной системы отмечают: слабость, потерю аппетита, снижение массы тела и энцефалопатию, со стороны пищеварительной системы отмечается диспепсические расстройства, метеоризм и увеличение околоушных слюнных желез, со стороны дыхательной системы отмечается гипоксемия, тахипное, одышка так как наблюдается повышение альвеолярно-артериаль-ного градиента, так же наличии «барабанных палочек» и «часовых стекл» на дистальных фалангах кистей [11] При циррозе печени со стороны эндокринной системы выделяют пальпарная эритема, алопеция, гинекомастия у лиц мужского пола, теле-ангиэктазия. Отмечаются так же кожные изменения: геморрагические высыпания, «печеночные» ладони, контрактура Дюпюитрена, белый цвет ногтевых пластинок, следы расчёсов ксантелазмы и ксантомы.
Осложнения цирроза печени
Наиболее тяжелыми осложнениями цирроза печени, является: печеночная кома, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода (реже -желудка, кишечника), тромбоз в системе воротной вены, гепаторенальный синдром, формирование
рака печени [12]. Особенно при алкогольном циррозе, зачастую, наблюдаются инфекционные осложнения - пневмонии, «спонтанный» перитонит при асците (предполагают, что в его развитии важная роль принадлежит условно-патогенной кишечной бактериальной флоре - под влиянием отека кишечных петель в результате лимфостаза и нарушений иммунитета кишечная флора проникает в свободную брюшную полость и приобретает четкие патогенные свойства), сепсис.
Диагностика
Диагностика цирроза печени основывается на трех критериях:
1. Оценка состояния функции печени (т.е. стадия печеночно-
клеточной недостаточности).
2. Оценка тяжести потальной гипертензии.
3. Оценка психического статуса пациента (стадия печеночной энцефалопатии).
При диагностике необходимо учитывать данные лабораторных и инструментальных методов исследования: исследование крови, лейкотромбо-цитопения, анемия, характерные биохимические сдвиги: гипер^-глобулинемия, гипоальбумине-мия, повышение активности аминотрансфераз, ги-пербилирубинемия за счет конъюгированной фракции пигмента, так же отмечают лейкоцитопению и тромбоцитопению, снижение протромбинового индекса, других показателей свертывающей системы крови[1]. Биохимические анализы крови, отмечают увелечение ферментов печени, таких как щелочная фосфатазу, АСТ и АЛТ, повышение общего билирубина, калия, натрия, мочевины, креатинина. Так же проводят дополнительно проводят анализ на антитела к вирусным гепатитам, смотрят содержания альфа-фетопротеина, чтобы подтвердить биллиар-ный цирроз, проверяют уровень ферментов печени, антимитохондриальных антител, и так же проводят биопсию железы. В моче у пациента отмечают белки и эритроциты. Иммунологические методы исследования сыворотки крови используются для подтверждения той или иной этиологической формы цирроза печени[13] Концентрации иммуноглобулинов при активных циррозах обычно увеличены, для алкогольных циррозов характерно повышение уровня ^А, для вирусных преимущественно - IgG и ^М. Особенно значительное нарастание концентрации 1£;М отмечается у больных первичным билиарным циррозом печени. В данном случае в сыворотке крови обнаруживают антитела к митохондриям. М-2 и М-9 (ряд фракций, выделенных среди антимитохондриальных антител), играют особую роль в ранней диагностике первичного билиарного цирроза печени.
Классификация печеночно-клеточной дисфункции по Чайльду-Пью по градации (классам)
Признак A B C
Билирубин, мкмоль/л <35 39-50 >51
Альбумин, г/л >35 34-30 <29
Протромбиновый индекс, % >60 40-59 <40
Асцит нет легко контролируется резистентный
Энцефалопатия нет 1-2 стадия 3-4 стадия
Питание отличное хорошее плохое
Активный цирроз печени Цирроз печени с минимальной активностью
ОАК: Анемия, лейкопения, тромбоцитопения ОАК может иметь цифры, соответствующие нормам
Повышается активность аминотрансфераз в 2-5 раз Повышается активность аминотрансфераз в 1,5-4 раз
Увеличение билирубина в 2-5 раз Увеличение билирубина в 1,5-2 раза
Выраженное уменьшение протромбинового индекса Небольшое снижение протромбинового индекса
Значимость инструментальных методов исследования при данном заболевании различна. В настоящее время наиболее распространенным методом исследования гепатобилиарной системы является ультразвуковое исследование (УЗИ). При хроническом гепатите и на ранней стадии ЦП, до появления признаков портальной гипертензии, диагноз устанавливают
на основании клинико-лабораторных исследований. УЗИ печени позволяет определить размеры органов - печени и селезенки, плотность их паренхимы, визуализировать наличие узлов и распространение процесса, выявить признаки портальной гипертензии [14] Процедура относительно проста, атравматична, безопасна для пациента, а также позволяет проводить исследование многократно. На начальной стадии цирроза печени отмечается однородная структура, а вот при субкомпенсации и декомпенсации отмечается заметная степень фиброза, которая заменяют паренхиматозную. При мелкоузловом циррозе отмечается эхогенность железы, увелечение происходит равномерно, а при крупноузловом различаются отдельные узлы, а также неоднородную структуру ткани. На более поздних стадиях заболевания, правая доля печени уменьшена, а на самой последний становится ещё меньше. В 2003-2010 гг. в ММА им. И.М. Сеченова на базе центрального клинико-диагностического комплекса НМХЦ МЗ РФ были обследованы 104 пациента с диагнозом ЦП различной этиологии. У 61 (58,6%) пациента диагноз был подтвержден па-томорфологическим исследованием (открытая биопсия, прицельная пункционная биопсия печени, аутопсия). У 43 (41,4%) больных диагноз установлен по клинико-лабораторным данным с учетом результатов динамического наблюдения за течением заболевания и анализа прогрессирования заболевания. Мужчин было 57 (54,8%), женщин - 47 (45,2%). Было выяснено, что к недостаткам метода можно отнести трудности у некоторых пациентов с визуализацией, субъективизм, невозможность документирования полученных результатов, а также
недооценку анатомических, возрастных, конституциональных особенностей, что порой ведет к неоднозначным заключениям. Данный метод целесообразно применять у больных с диагностированным ЦП в динамике, как предлагают зарубежные и отечественные авторы, 1 раз в 6 мес с целью выявления изменений в течении заболевания и осложнений. Компьютерная томография - более информативный метод, особенно у больных с асцитом и выраженным метеоризмом; позволяет получить информацию о плотности, гомогенности печеночной ткани; хорошо улавливаются даже небольшие количества асцитической жидкости помимо этого компьютерная томография позволяет более детально увидеть железу сосуды, а также желчевыво-дящие протоки дионуклеидное сканирование. Исследования проводят с коллоидными препаратами 197Au и 99mTc. При циррозе печени наблюдают диффузное снижение поглощения изотопа в печени. Метод малоинформативен.
Ангиографическое исследование - целиако-графия и спленопортография. Используется для визуализации сосудов и определения наличия и степени развития портальной гипертензии.
Пункционная биопсия печени - наиболее информативная процедура, поскольку позволяет провести гистологическое исследование биоптата, определить вид патологического процесса и его стадию.
Лапароскопическое исследование брюшной полости, несмотря на всю свою травматичность у данных больных позволяет получить дополнительные сведения о состоянии органов брюшной полости и сосудах, когда постановка диагноза затрудняется. Доплерометрия определяет ход сосудов и есть ли препятствие для кровотока, а также и измерения диаметра сосудов.
На данный момент отдают предпочтение непрямой эластометрии печени или фиброскан. Фиб-роскан (Fibroscan 502 touch) - это доступный и не-инвазивный метод, который позволяет определить степень фиброза (морфологию печени), а также
позволяет определить размер и очертание краёв и оценить функция и работу печени. Данный метод безопасен для здоровья пациентов, нет необходимости лежать в больнице для проведения данной процедуры, позволяет обследовать большое количество пациентов. Оценку фиброза определяют по шкале Metavir (результаты вычисляются в килопас-калях):
0-норма, отсутствие соединительных волокон (<6,1 кПа)
1-3-происходит формирование соединительнотканных волокон (6,1-14 кПа)
4- перерождение клеток и развитие цирроза печени (14<кПа)
Клинически выделяют 4 стадии портальной гипертензии: Первая стадия, характеризуется болями в правом подреберье, метеоризм, недомогание и непостоянный стул, вторая стадия, отмечается тяжесть в верхней половине живота, метеоризм, диспепсические расстройства, отмечается увеличение печени, следовательно, происходит увеличение селезёнки. Третья стадия, характеризуется, асцитом, головой медузы, появление симптомов анемии. В четвёртой стадии нарастает и появляется стойкий асцит, присоединяется бактериальный перитонит и кровотечения из варикозно расширенных вен.
В стадии печеночной энцефалопатии, выделяют 4 стадии: Первая стадия характеризуется нарушением сна, нарушение концентрации внимания, депрессия, раздражительность, вторая стадия характеризуется сонливостью, нарушением поведения, третья стадия характеризуется сонливостью, отмечается гнев, расстройства поведения, иногда амнезия, и четвёртая стадия Лечение цирроза печени
Тактика введения и лечения пациентов с циррозом печени, включает в себя, как лечение основного заболевания, так и лечение осложнений, но стоит помнить о том, что при циррозе печени, происходит поражение и других органов, а также систем: сердце, почки, поджелудочная железа, центральная и периферическая нервная система.
1. Лечение осложнений ЦП
A) Портальная гипертензия: Медикаментозная терапия: b-блокаторы (про-
пранолон, атенолол, метопролол), редко-нитраты, препараты, которые снижают давление в воротной вене.
Экстракорпоральная детоксикация Хирургические методы: Создание новых путей оттока (портоковальные анастомозы), парацентез (отведение асцитической жидкости). Б) Печёночная энцефалопатия Устранение факторов, которые провоцируют развитию печёночную энцефалопатию
Ограничение потребления белка до 20-30 г/c Медикаментозная терапия: уменьшение образования аммиака в кишечнике (лактулоза), антибиотики рифаксимин, реже митронидазол, ванко-мицин.
Увеличение обезвреживания аммиака в печени: Гепа-Мерц, липоевая кислота
Увеличение связывания аммиака в крови (бен-зоат натрия)
Уменьшение тормозных процессов в ЦНС (флумазенил)
Экстракорпоральная детоксикация Трансплантация печени
B) Гепаторенальный синдром Ограничение приёма жидкости (до 1,5 л/c),
соли (до 2г/^
Коррекция кислотно-основного состояния и уровня электролитов в крови Диуретики Вазодилятаторы Гемодиализ и гемофильтрация Трансплантация печени
Приложение 1. Смерть от цирроза печени в мире. Анализ данных исследования данных за 1980-2010. (Liver cirrhosis mortality in 187 countries between 1980 and 2010: a systematic analysis, Ali A Mokdad, Alan D Lopez, Saied Shahraz, Rafael Lozano, Ali H Mokdad, Jeff Stanaway, Christopher JL Murray & Mohsen Naghavi, BMC Medicine volume 12, Article number: 145 (2014)).
Списоклитературы
1. Трухан, Д. И. Болезни печени / Д.И. Тру-хан, И.А. Викторова, А.Д. Сафонов. - М.: Фолиант, 2010. - 264 c
2. Гриневич, В. Б. Неалкогольная жировая болезнь печени: клинико-социальные аспекты проблемы [Текст] / В. Б. Гриневич, Е. И. Сас // РОС. МЕД. ВЕСТИ. - 2010. - № 1. - С. 54-62 . - Библиогр.: с. 62 (20 назв.).
3. Крохина, Н. Б. Значение гепатобиопсии в диагностике патологии печени у детей первого года жизни / Н. Б. Крохина, Р. А. Ушакова, Я. М. Кобе-лева //АРХ. ПАТОЛ. - 2010. - № 1. - С. 19-23. - Библиогр. с. 22-23 (17 назв.)
4. Лечение хронического гепатита С: настоящее и будущее [Текст] // КЛИНИЧ. ФАРМАКОЛ. И ТЕРАПИЯ. - 2010. - № 1. - С. 5-9. - Библиогр. с. 9 (20 назв.).
5. Неалкогольный стеатогепатит у молодой женщины с метаболическим синдромом [Текст] / Н. Мухин [и др.] // ВРАЧ. - 2010. - № 2. - С. 30-35.
6. Павлов, А. И. Лабораторная диагностика интоксикации алкоголем у лиц с алкогольной болезнью печени [Текст] / А. И. Павлов, А. И. Хазанов // РОС. ЖУРН. ГАСТРОЭНТЕРОЛ. ГЕПАТОЛ. И КОЛОПРОКТОЛ. - 2010. - № 1. - С. 44-51. - Библиогр. с. 50-51 (31 назв.).
7. Гавриленко Д.И. Оценка диагностической значимости шкалы СЬ№-С для прогнозирования-госпитальной смертности пациентов с циррозом печени и бактериальными инфекциями / Д.И. Гавриленко, Н.Н. Силивончик // Лечебное дело. — 2015.—№ 3 (43).— С.45—48 .
8. Гарбузенко Д.В. Неинвазивные методы оценки портальной гипертензии у больных циррозом печени / Д.В. Гарбузенко // Поликлиника. — 2015.—№ 1-1.—С.33—39 .
9. Голованова Е.В. Перекрестный синдром -сочетание первичного билиарного цирроза печени и аутоиммунного гепатита у лиц старших возрастных групп / Е.В. Голованова, Е.Д. Ли // Клиническая геронтология. —2015.—Т. 21, № 3-4.—С.14— 17 .
10. Гридчик И.Е. Опыт применения гепатопро-тектораРемаксол в лечении цирроза печени / И.Е. Гридчик, А.В. Курдяков, А.И. Матвеев // Экспериментальная и клиническая фармакология. — 2015.—Т. 78, № 12.—С.1—14 .
11. Каримова Л.А. Оценка эффективности гипербарической оксигенации в комплексном лечении больных с циррозом печени методом лазерной доплеровской флоуметрии / Л.А. Каримова, Г.Ш. Сафуанова // Терапевт. —2016.—№ 1.—С.46—51 .
12. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol 2010; 53(3): 397-417.
13. Sanyal A., Mullen K., Bass N. The treatment of hepatic encephalopathy in the cirrhotic patient. GastroenterolHepatol (NY) 2010; 6(4 Suppl. 8):1-12.
14. Tandon P., et al. High prevalence of antibiotic-resistant bacterial infections among patients with cirrhosis at an US Liver Center. ClinGastroenterolHepatol 2012; 10(11): 1291-8.
